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省医保局关于省十四届人大一次会议第289号建议的答复

　　杨燕代表：

　　您提出的《关于城乡居民基本医疗保险筹资和管理的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。现就建议提出的有关问题答复如下：

　　村卫生室作为群众健康“守门人”，在为群众提供公共卫生服务和医疗服务中起着十分重要的作用。虽然当前我省在村卫生室建设方面取得了一定成效，但离人民群众日益增长的医疗服务需求仍有一些差距，主、客观方面的原因都存在。如您在建议中提到部分村卫生室以无网络为理由，对参保居民医疗费用不予直接结算的问题，我局在以往赴基层的工作调研中，也有所了解和掌握，一是部分村卫生室就诊人数少，村医认为提供医保服务，不及公共卫生服务、基药补助等的收入。二是村医队伍的年龄参差不齐，部分年长的村医，对电脑操作不习惯、不熟练，常采取线下收费的方式，处理参保群众的看病就医费用。三是受医技水平、医疗条件等因素制约，村医医疗风险仍大，抗风险能力脆弱，转而只为参保居民提供公共卫生服务。四是由于医疗保障制度的不断完善和规范，医保部门对欺诈骗保、不合理使用医保基金的行为打击力度不断加大；而村医受诊疗水平、业务能力、政策掌握程度等影响，惧怕受到惩戒，导致从心理上不敢开展医保业务，潜意识存在“怕干的多、罚的多”的心态，对开展医保业务工作缺乏积极性、主动性。

　　二、针对“农户参保资金除能按正常程序报销医保费用外，减少限制购买符合规定药品的次数和数量，增加报销常见病药品的种类”的建议

　　在药品供应方面，2021年5月，省医保局等四部门联合印发了《贵州省药品集中采购实施方案》（黔医保发〔2021〕39号），明确经国家药品监督管理局批准注册，在中国境内上市销售、能持续生产、保证供应且质量合格的药品，生产企业可随时在贵州省医药集中采购平台进行申报。对于普通药品，按季度审核，对于特殊药品，开能绿色通道及时审核。进一步放宽市场准入，提高了新上市等药品申报挂网的及时性，最大限度的将更多的药品纳入我省挂网。目前，已有3.26万余个药品在我省平台挂网，共有1995家公立医疗机构（覆盖基层医疗卫生机构）、2889家生产企业、214家配送企业在平台采购交易，保证基层医疗卫生机构用药需求。在基药配备方面。省卫生健康部门规定，村卫生室使用基药配备种类不少于80种，同时，将基层医疗卫生机构100%配备使用基本药物的比例要求调整为品种上70%和金额60%，剩下30%品种比例将不设限，基层卫生医疗机构可根据实际情况来采购。并将二、三级医疗机构使用基本药物的金额比例在原来基础上调高5个百分点，促进基层和二级以上医疗机构用药衔接，助力双向转诊和分级诊疗制度建设。以上一些举措，基本能保障群众在基层医疗机构的用药需求。

　　三、针对“每年年终不实行参保资金清零，根据医保统筹资金，按照全额或一定比例留存，能用于日常买药品或医疗费用支出，减少农户医疗费用支出”的建议

　　新农合在2003年建立时，为提高农村居民参保的积极性，扩大制度覆盖面，建立了个人（家庭）账户，主要用于支付个人（家庭）发生的门诊费用。但在实际运行过程中，个人（家庭）账户存在诸多弊端，主要包括：一是额度较少保障不足。个人（家庭）账户往往只有几十元，保障能力极其有限。二是共济能力差。往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用，年轻人等不需要的用不完”，无法共济使用。为避免上述弊端，国家医疗保障局《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中明确指出，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。目前，我省已全面实现居民医保个人（家庭）账户向门诊统筹的平稳过渡，相较于原有的个人（家庭）账户，居民医保门诊统筹可在全体参保人中实现互助共济，提高基金共济能力，符合社会保险风险共担的基本原则，做到城乡居民医保待遇不降低、门诊待遇有保障，有利于为包括农村居民在内的各类参保人群提供更加公平的医保待遇。

　　随着我国医疗保障体系不断健全，人民群众的医保待遇水平不断提升，截至2022年，我省居民医保政策范围内报销比例达到70%左右，位居全国前列。下一步，一是医保待遇继续向基层倾斜。统一提高全省参保居民普通门诊年度医保报销封顶线及报销比例。并在扩大门诊保障范围的基础上提高两病在基层的报销比例。二是联合相关部门，针对工作中存在的不足，加强有针对性调研，切实确保参保居民在基层医疗卫生机构的基本医保权益。三是按照中央深化医疗保障制度改革有关部署，进一步指导各地优化城乡居民医保待遇保障政策设置，更好保障包括农村居民在内的各类参保人群医疗保障权益，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　贵州省医疗保障局

　　2023年6月25日

　　（主动公开）