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依法织密织牢医疗保障基金“安全网”——《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》解读

　　党的二十大报告提出，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。”

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。12月22日，省十三届人大常委会第三十九次会议表决通过了《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》(以下简称条例)，自2023年4月1日起施行。

　　条例是全国首部医疗保障基金监督管理的省级地方性法规，构建和完善了全省医疗保障基金管理体系，依法织密织牢医疗保障基金“安全网”。

　　正当其时开启法治监管之门

　　党中央、国务院高度重视医保基金安全。2021年，国务院制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况。省委、省政府高度重视省医疗保障基金监管工作，省委、省政府主要领导同志多次作出指示、提出具体要求。省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见明确要求出台条例。

　　为提升全省医保治理能力，严守基金安全红线，加强医疗保障基金监督管理，促进基金有效和可持续使用，维护公民医疗保障合法权益，省人大常委会、省政府将条例列入年度立法工作计划年内审议立法项目。条例是省人大常委会机关年度5项攻坚破难任务之一。

　　如何破解医疗保障基金管理主体多、链条长、风险点、监管难度大的困局，给人民群众提供便捷高效的医疗保障服务?让医疗保障基金有章可循、有法可依，增强条例的针对性和可操作性。省人大社会建设委、省人大常委会法工委提前介入立法进程，会同省司法厅、省医保局共同开展条例草案起草工作，组织立法调研，召开立法听证会、专家论证会，学习借鉴外省经验，书面征求国家医保局意见，向社会公开征求意见，形成了条例(草案)。2022年11月1日，省十三届人大常委会第三十六次会议初次审议了条例(草案)。会后，省人大法制委、省人大常委会法工委会同省人大社会建设委和省司法厅、省医保局，征求省直相关部门、市(地)人大、省人大代表和立法联系点意见，并通过省人大常委会网站广泛征求社会各界意见，组织召开专题座谈会和专家论证会，对条例(草案)进一步进行修改完善。

　　解决难题让群众分享医疗红利

　　“条例坚持以人民健康为中心，构建全流程、全方位的医疗保障基金监管机制，既是对医保发展的要求，又是适应健康中国战略的需要，切实做到了务实管用、可操作、可落地，确保医疗保障基金安全平稳运行，更加惠民生暖民心。”省人大法制委员会主任委员、省人大常委会法工委主任时鹏远说，条例共八章六十五条，重点围绕医保政策、医保支付标准和医保用药、医保基金结算等方面作出明确规定。

　　建立广泛征求意见机制。医保政策是民生大事、国家大事，也是与人民群众息息相关的身边事。为增强医保政策的科学性，确保政策更好地贯彻实施，依法保障参保群众的医疗保障待遇，条例规定县级以上人民政府医疗保障行政部门和医疗保障经办机构制定重要医保政策，应当广泛听取定点医药机构、行业协会、参保人员、专家以及医保医师、药师等从业人员的意见。

　　规范医保支付标准。为保障人民群众充分享受“集采”和“国谈”带来的医疗红利，条例规定公立定点医疗机构按照医保支付标准为参保人员提供医疗服务。定点医疗机构在满足临床需要的前提下，优先配备和使用医保目录药品，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等名义限制相关药品的配备使用;合理使用的国家医保谈判药品，不纳入卫生健康部门对定点医疗机构的药占比、次均费用等考核指标范围。

　　明确医疗保障基金结算程序。为解决定点医药机构与医药企业之间存在医疗保障基金结算难、周期长的问题，条例规定定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款;医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当做好集中带量采购医疗保障基金预付工作。

　　形成合力 落实“长牙齿”的监管机制

　　法与时转则治，治与世宜则有功。

　　“条例的出台与实施为医疗保障基金扎牢监管‘笼子’，让监管‘长牙齿’，确保有限的医疗资源用在‘刀刃’上。省医保局副局长龚振山表示，条例将有助于推进全省医疗保障基金监管的制度化、体系化、法治化，进一步促进全省医疗保障事业高质量发展。

　　建立联合监管机制。条例明确规定，县级以上人民政府医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作，开展联合检查。条例进一步规范，明确了在医疗保障系统内建立以行政监管为主，畅通举报投诉渠道、定期向社会公布医疗保障基金监督检查结果、实施医疗保障信用管理制度等监督机制。

　　加大人大监督和社会监督力度。条例建立了医疗保障基金社会监督员制度，规定聘请人大代表、政协委员、参保人员代表和新闻媒体代表等担任社会监督员。同时，规定医疗保障基金预算执行情况应当接受同级人民代表大会及其常务委员会监督。

　　创新监管方式方法。条例明确县级以上人民政府医疗保障行政部门应依托医疗保障信息系统，建立医疗保障基金智能监控系统，运用大数据技术，加强医疗保障基金使用事前违规提醒、事中违规审核、事后违规线索筛查，提高医疗保障基金监管效能。此外，条例还规定，县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展检查。(作者：尹栋)