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自治区人大常委会执法检查组关于检查《中华人民共和国社会保险法》（基本医疗保险方面）实施情况的报告

　　——2022年9月21日在广西壮族自治区第十三届人民代表大会常务委员会第三十三次会议上

　　自治区人大常委会执法检查组副组长

　　自治区人大社会建设委员会主任委员 李宁波

　　自治区人大常委会：

　　社会保险是保障和改善民生、维护社会公平、增进人民福祉的重要社会保障制度，包括了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险。其中，基本医疗保险作为唯一覆盖全民、全生命周期的制度安排，是我国社会保险制度中不可或缺的重要组成部分。党的十八大以来，习近平总书记多次对医保工作作出重要指示批示，强调“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，要求进一步深化医保改革，建立更加公平可持续的全民医保制度。党中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》等一系列重要文件，明确了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系建设目标，基本医疗保险制度改革与发展进入了快车道。当前，我区人口老龄化形势严峻，人民健康需求不断升级，与发达地区相比，由于经济社会发展相对滞后，群众对医保的需求更多、缺口更大，医保工作任务也更为紧迫和艰巨。

　　为了深入贯彻习近平总书记对医保工作的重要指示批示以及视察广西“4·27”重要讲话精神，助推中央决策部署在广西的落实落地，持续改善和保障民生，根据自治区人大常委会2022年监督工作计划以及确定的重点检查内容，自治区人大常委会组成以卢献匾副主任为组长的执法检查组，对《中华人民共和国社会保险法》（以下简称“社保法”）中关于基本医疗保险方面法律规定的实施情况进行检查。

　　执法检查采取召开汇报会、实地检查以及委托检查等方式进行。6月1日，卢献匾副主任在南宁主持召开会议，听取自治区人民政府及相关部门贯彻实施社保法中基本医疗保险有关规定情况的汇报，对执法检查作动员部署，启动相关工作；6月至8月，执法检查组深入南宁、柳州、桂林、贺州、来宾等市以及融水、三江、资源、龙胜、钟山、象州等县开展执法检查，并委托梧州、北海、贵港、河池对本行政区法律实施情况开展检查。通过本次执法检查，认真梳理了关于基本医疗保险的法律规定，对应落实可落实的，不折不扣狠抓落实，对应落实难落实的，提出针对性的解决意见，运用法治方式促进我区医保事业高质量发展；同时，对法律中已滞后甚至不利于发展需要的规定提出修法建议，为国家制定出台、修改完善相关法律法规贡献广西智慧。

　　一、法律实施情况

　　社保法是我国医疗保险的基本法律依据，对基本医疗保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、待遇支付、经办管理、基金监督作出了原则性规定。自治区人民政府及相关部门深入研究、正确把握、认真贯彻实施法律规定，有力推动我区医疗保障事业快速发展。

　　（一）优化实施参保规定，基本实现应保尽保。落实法律第二十三、第二十五条关于职工和居民参保、缴费、财政补助等方面的规定，多措并举扩大参保覆盖面，把符合规定的人群都纳入保障范围。一是在制度上支持灵活就业人员参保。自治区人社、医保等部门联合印发《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的实施意见》等文件，放开参保户籍限制，实行参保缴费、财政补助、待遇保障“同标准”。二是在经费上保障特殊困难群众参保。全面落实财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。三是在服务上提高参保便捷性。将参保登记服务统一纳入“全区通办”“跨省通办”服务范围，并实现信息平台数据实时交互、参保登记缴纳无缝对接。截至2022年8月，全区参保人员为5177.28万人，其中，职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人数714.58万（含灵活就业人员70.56万人），城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）4462.70万人（含低收入人员参保补助306.21万人），参保率持续稳定在97%以上。

　　（二）执行规划管理规定，基金规模不断扩大。落实法律第五条关于将社会保险事业纳入地方发展规划和筹集基金、财政支持等方面的规定，将我区医疗保障事业纳入广西国民经济和社会发展规划，编制《广西医疗保障“十四五”规划》，作为“十四五”时期我区医疗保障事业发展的综合性、基础性、指导性文件。全面落实投入责任，2019年以来，自治区财政累计投入居民医保补助资金174亿元，支持居民医保年人均政府补助标准提高到610元，并对贴边、残疾、贫困等特殊人群参保缴费给予补助，推进居民医保制度可持续发展。2022年1—8月，基本医疗保险基金总收入459.64亿元，总支出434.69亿元，目前基金累计结余938.93亿元，其中统筹基金结余675.44亿元，可支付达14个月。

　　（三）细化完善待遇规定，保障水平稳步提升。落实法律第三条规定的“社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”的基本原则，对标对表国家医疗保障待遇清单，扩大基本医疗保险保障范围，合理确定和适当调整待遇标准。一是基本医保待遇稳步提升。落实法律第二十六条关于基本医疗保险待遇的规定，着力提高医保待遇，2021年职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别为86.36%和74.73%，分别比全国平均高出约2%和5.4%；在全国首批实行职工医保门诊共济保障机制，增加了普通门诊统筹报销待遇、特殊药品单列门诊统筹报销待遇，享受门诊特殊慢性病待遇的病种由29种增加到38种；完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制，累计惠及“两病”患者约214万人，落实待遇人次超1190万，医保报销8.8亿元。落实法律第二十七条关于退休人员参保缴费和待遇享受的规定，符合条件的退休人员不再缴纳基本医疗保险费，其住院和门诊慢性病报销比例较在职人员有所提高。二是切实减轻群众就医负担。落实法律第二十八、第三十条关于基本医疗保险待遇支付范围的规定，在严格执行国家药品目录的基础上，充分利用省级目录调整权限，将531个中药、壮药、瑶药饮片纳入医保支付范围；出台新版医疗服务目录（2022年），优化医疗服务供给，完善医保支付政策，提升重大疾病保障能力。此外，在全国率先实施全区统一的药品集中带量采购，现有369个药品和17类医用耗材集采结果在我区执行，带量采购品种、类别居全国前列，平均降幅43.63%，减少群众就医负担超70亿元。三是积极支持“三孩”生育政策落地。2019年出台《广西壮族自治区生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，实现参保登记、基金运行、监督管理、经办服务的整合统一，并将生育三孩的费用纳入支付范围，保障参保人员生育保障权益。2021年享受生育保险及津贴14.39万人次，医保支付8.88亿元。

　　（四）认真贯彻经办规定，管理服务持续改善。落实法律关于经办服务和管理的有关规定，构建相对完备的经办服务体系。一是加强标准化建设。落实法律第七十二、第七十三条关于设立经办机构、健全管理制度的规定，医保经办管理机构已覆盖自治区本级以及全区各设区的市、县（市、区），实行统一的事项标准、网上办事大厅、经办模式、办事流程。二是加强信息化建设。落实法律第三十二、第七十四、第七十五条关于经办服务和信息系统建设的规定，依托国家医保信息平台开展经办管理服务和医保结算服务，90%以上的服务事项实现网上办、掌上办，医保关系转移接续等29项服务事项实现跨省通办，异地就医备案等35项服务事项实现全区通办，基本医疗保险与大病保险实现一站式服务、一单制结算、一致化监管，全区1.4万个行政村卫生室均部署“村医通”设备，实现在家门口办理医保业务。三是加强规范化建设。落实法律第三十一条关于定点医药机构管理的规定，优化医药机构定点准入程序，统一规范申报、办理、评估的流程和标准，并出台《广西医疗保障定点医药机构服务协议范本》，推进医保协议分类管理和差异化监管。落实法律第二十九条，规范结算清算流程，按照“先对账后结算”、“先结算后清算”的原则，及时足额拨付医保费用；异地就医实现经办规程、服务事项和渠道、结算清算流程“三统一”，2021年，全区定点医药机构和行政村卫生室100%开通区内异地就医直接结算服务，3262家定点医疗机构开通跨省就医直接结算服务，异地就医直接结算690.28万人次、114.28亿元。

　　（五）创新落实监督规定，基金监管有效加强。落实法律关于基金监管的有关规定，形成部门监督、审计监督、执法监督、社会监督等多方位监管格局。一是健全机制扎牢制度笼子。落实法律第六、第七十八、第七十九条关于医保基金部门管理、审计监督的规定，建立综合监管协同工作机制及联席会议制度，强化部门协作配合；出台社会保障基金账务核算及对账机制，规范各级财政、经办机构会计核算要求，建立财政部门、经办机构、税务部门多方对账制度，进一步提高基金财务管理水平；加强信用体系建设，实行守信激励、失信惩戒。二是覆盖检查形成高压态势。落实法律第八十七、第八十八条关于对欺诈骗保行为进行执法监督的规定，强化部门联合惩处，聚焦以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险支出及社会保险待遇的行为，开展日常巡查、飞行检查、交叉检查、专项整治等全方位、立体化监管。2019年以来，全区共检查定点医药机构37563家次，查处18796家次，处理违法违规个人768人次，累计追回医保资金23.37亿元。三是社会监督强化共治共管。落实法律第八十条关于医保基金社会监督的规定，加强基金监管宣传和典型案例曝光，建立社会监督员制度，发挥群众监督作用。2019年以来，全区曝光典型案例1232起，奖励举报人173人次，兑现奖励金44.81万元。

　　二、存在的主要问题
从执法检查的情况看，在贯彻实施社保法中，还存在一些突出问题和困难。
（一）医保制度机制有待完善。检查发现，贯彻法律第七条“县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的社会保险工作”还不够到位，制度建设与部门协作有待加强。一是政策碎片化问题突出。医疗保险运行主要由政府规范性文件探索推动，存在规范性文件臃肿、部分文件年代久远、不断进行补丁式规范的问题。如北部湾经济区职工医保、职工大额医疗费用统筹制度仍沿用2014年的文件，难以满足医疗保障发展的需要。二是部门协同机制不够健全。医保与税务部门在参保缴费方面的举报投诉、费用清欠等职能边界仍未能厘清，开展相关工作缺乏法定依据；信息共享制度有待进一步落实和完善，医保、民政、卫健、税务、公安、银行等部门信息共享渠道不够通畅。三是医疗、医保、医药等领域的制度改革联动性有待加强。包括分级诊疗、药品集中采购、医疗服务目录、医保支付方式改革等，改革制度设计未能充分体现“三医”联动。
（二）基金发展矛盾日益突显。检查发现，贯彻法律第三条“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”还不够到位。一是统筹层次较低，制约待遇保障发展。我区基本医保基金实行市级统筹，各统筹地区之间基金发展不平衡的问题比较严重，全区基金结余总数不断增长与部分地区基金运行压力不断加大的情况同时存在。从总体规模来看，2021年全区医保基金累计结余913.89亿元，2022年8月累计结余938.93亿元，基金结余持续增长，反映出我区医保待遇水平还有提升的空间。从地区差异来看，以南宁市、贺州市为例，两地参保人数分别约740万人、217万人，基金累计结余分别为164.45亿元、28.58亿元，南宁市参保人数约是贺州市的3.41倍，而基金结余达5.75倍，基金规模及其对医保待遇的支撑能力存在较大差距。同时，职工医保政策由各统筹地区自行规定，如柳州、桂林、梧州、百色等地与北部湾经济区在企业与个人参保缴费比例、医保报销比例等政策不统一，制约了统筹层次的提升。二是职工医保个人账户作用发挥不充分，共济功能有所削弱。截至2021年，我区职工医保基金累计结存513.41亿元，其中个人帐户基金结存256.47亿元，约占总结存量的50%，个人账户资金沉淀过多，为共济对象缴纳居民医保参保费功能暂未实现，且撬动社会资金作用发挥不充分。三是部分群众参保意愿不强，基层征收压力较大。部分群众对参加医保的认识不足，对医保缴费上涨存在抵触情绪，存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象，部分群众因脱贫攻坚期后不再享受资助参保政策，对参保缴费产生抵触心理。
（三）经办管理体系不够健全。检查发现，贯彻法律第七十二、第七十五、第二十九条关于经办管理机构建设、信息建设、基金结算等方面的规定还不够到位。一是在机构建设方面，基层服务能力不足，一些市城区（开发区）、乡镇（街道）、村（社区）没有设置医保经办机构或岗位，距离形成上下贯通、运行高效的“五级”经办管理服务体系的目标仍有较大差距。二是在信息建设方面，当前的医保信息系统未能充分考虑地方需求，地方普遍反映存在“业务数据统计分析自主权被削弱，无法自主对特定数据导出、核对、分析”，“接入信息平台系统由多公司承建，沟通衔接及系统的稳定性有待增强”，“对地方个性化业务需求支持不足，部分医保业务需要多走路、走弯路才能解决”等问题。三是在基金结算方面，地方普遍反映DRG付费方式（按疾病诊断相关分组进行医保支付的方式）存在结算延迟、保证金过高等问题，一些基层医疗机构的结算周期甚至达到6个月。梧州市反映，存在医保基金支付进度需求与财政拨付费用进度不一致的情况。
（四）监管执法工作仍需加强。检查发现，贯彻法律第三十、第七十九条关于做好社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查的规定还不够到位。一方面，监督管理队伍力量薄弱，大部分设区市医保局基金监管科仅有1人，县级医保局行政编制总数只有4、5人，监管力量严重不足，且市县层面的综合监管协同工作机制及联席会议制度监管机制需进一步完善。北海市反映，地方卫健、税务、司法等部门在联合宣传、联手执法方面仍有欠缺。另一方面，法律关于保险稽核权使用的强制性偏弱，经办机构作为稽核主体，对查出的未参保、少缴、冒领等问题缺少刚性措施；医疗保险领域中的违法行为制裁不利，各种骗取医保基金的行为很少得到刑事惩治，使法律的威慑力大打折扣。此外，一些代表反映，医保部门通过法律途径对第三人承担医疗费用的追偿力度不够。
（五）现行法制规范相对滞后。随着社会发展面临新阶段、新理念、新格局，社保法部分条款已不适应社会保险制度发展实践。如城乡居民基本医疗保险已经统一，但在社保法中仍然是城乡分割，第二十四条保留的新型农村合作医疗已成为历史概念。再如职工医保个人账户设置以及退休人员不缴纳医疗保险费等规定，在一定程度上加重基金运行压力，影响制度长期持续性，需要规范完善。此外，部分重点问题亟待明确。包括医疗保险征收职能划转、统一城乡居民基本医疗保险、药品集中带量采购、深化医保支付方式改革、长期护理保险制度等，法律尚无相应规范，对深化改革支撑不足。

　　三、意见和建议
为深入贯彻实施社保法，推动我区基本医疗保险工作高质量发展，针对执法检查中发现的问题，提出以下建议：
（一）加强制度建设，构建系统规范制度框架。政府及有关部门要切实履行法定职责，加强协作、深入研究，建立健全医保制度和工作机制。一是开展规范性文件清理修订。针对现有医保政策补丁化、碎片化问题突出的情况，建议由自治区医保局统一组织对存量规范性文件进行清理，坚持从实际出发，实事求是，压缩文件数量，形成相对完善、统一的制度框架。二是持续健全医疗保障制度。落实国家医保待遇清单制度，不断更新完善医保目录、保障待遇、支付方式改革等重点制度，加大对广西药、中药饮片、院内制剂纳入医保支付的支持力度，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助等基本医疗保障制度建设，加快构建多层次的医疗保障制度。三是坚持系统集成、“三医”联动。着眼全局，处理好医疗、医保、医药的关系，增强制度的系统性、整体性和联动性。
（二）持续深化改革，提高基本医保待遇水平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续、惠民生的方针，推动医保改革走深走实。一是坚持共建共享原则，加快推进职工医保政策全区统一，研究破解基金发展不平衡、利用率不高等重点问题，逐步提高保障待遇，提升基本医疗保险的统筹层次，将社保法明确规定的医疗保险省级统筹变成现实。二是深入推动个人账户改革，进一步健全职工医保门诊共济保障机制，将更多门诊费用纳入医保报销并逐步提高门诊待遇，进一步减轻患者负担，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强职工医保互助共济保障功能；进一步盘活个人账户资金，用活个人账户共济功能，发挥好医保基金撬动社会资金投入的作用。三是立足于减轻人民群众医疗费用负担，常态化制度化开展药品带量采购，让群众以更低价格享受到更多用药保障，并不断深化医保支付制度改革，提升基金使用效率。四是着眼于提高群众获得感，丰富宣传的渠道和方式，有针对性地开展对报销范围、报销比例等规定的宣传，强化医保工作公开透明度，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变等认识误区。此外，加大对困难和特殊群体参保缴费的财政补贴支持力度，减轻群众参保负担。
（三）创新经办管理，强化医保基本公共服务。不断创新服务提供方式，促进传统服务和智能服务相融合，推动服务下沉，方便群众办事。一是探索建立以服务对象和业务量多寡配备工作人员的机构设置制度，并加大财政投入，采取购买服务的方式，解决人少事多的问题。二是创新经办方式，总结好来宾市、贺州市将医保工作站设在医疗机构以及百色市“医保服务不出村”的工作经验，充分利用好现有资源，扩宽医保经办渠道，提高群众办理的便利性。三是完善医保管理信息化建设，进一步整合信息资源，优化医保关系转移接续和异地就医结算。加快跨部门信息系统的互联互通，解决医保与民政、税务、大数据局等部门的信息数据共享不顺畅、不同步所带来的信息滞后、底数不清、代缴困难等问题。综合考虑各地对信息系统的需求，在现有系统的基础上增加授权、拓展延伸，并加大投入，维护系统的稳定性。四是简化、优化业务办理流程，提高工作效率和服务质量，特别是加快DRG支付的基金结算和基金拨付进程。
（四）加大力量投入，提升医保基金监管能力。医保基金是基本医疗保险制度长期运行的根本，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保套保、挪用贪占医保基金的违法行为，保持基金监管高压态势，不断创新监管方式和手段，综合运用大数据分析、飞行检查、专项检查、现场检查、自查自纠等方式严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。加强对医保干部队伍和医保行政执法队伍的系统培训，提升依法行政和监督执法工作力量。加强执法主体间的协同合作，包括医保卫生、财政审计、市场监管等多个执法部门与公安司法部门实施跨部门协同监管，进一步健全、细化各层级的联动机制，共同打击欺诈骗保、危害参保群众的行为。
（五）坚持法治思维，加快基本医保立法进程。医疗保障改革进入深水区，深化医疗保险制度改革必然会涉及到个人账户设置、退休人员缴费、个人缴费比例等对现有参保群体个人利益影响较大的难点问题，以及长期护理保险制度等群众普遍关心关注的重点问题，必须通过立法来推动解决和妥善应对。一方面，加快医疗保障地方立法步伐。可参照海南省、内蒙古自治区、天津市等地方的做法，出台关于基本医疗保险方面的地方性法规，研究解决关于医保经办机构定性、外地居民参保补贴、职工医保个人账户、退休人员缴费、生育保险与职工医保合并实施、长期护理保险制度等重点问题，既将条件成熟的经验做法、制度政策上升为地方性法规予以固化，又立足医保领域不少制度还在探索、改革过程中的实际，保持必要的灵活性，为今后制度完善和机制创新留出空间。另一方面，推动国家医保领域立法进程。紧扣中央决策部署，客观看待、正确认识当前医疗保障领域法律规制滞后于医疗保险改革和发展的情况，总结和概括我区医疗保障工作的经验做法，研究和提出需要立法解决的重点问题，特别是对深化医疗保障改革的重点内容，勇于探索、敢于创新，为国家修改社保法、出台医疗保障法等提供广西方案。
以上报告，请审议。