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省医保局关于省十三届人大四次会议第387号建议的答复

　　高凌平代表：

　　您提出的《关于适当放宽边远地区转诊、提高城乡医保异地就医住院报销比例的建议》收悉。感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持。现就您提出的建议答复如下：

　　一、关于“重大疾病原则不设分级诊疗”的建议

　　《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)明确指出：“建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对于促进医药卫生事业持续健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义”。国家对落实分级诊疗，推进基层首诊、双向转诊有明确的要求，并对医疗机构分级诊疗情况进行考核。

　　目前，为提升重大疾病医疗保障水平，我省将25种疾病纳入城乡居民基本医疗保险重大疾病管理，未设分级诊疗，根据病种限额或定额，统一报销80%，切实减轻重大疾病患者医疗费用负担。

　　现阶段，我国的医疗保险仍处于“保基本、可持续”阶段，待遇标准坚持尽力而为、量力而行，在维护参保人医疗保障权益、减轻参保人医疗费用负担的同时，也需考虑基金的运行安全、制度的长期持续，所以，结合我省医保基金和保障水平实际情况，就您提出“在省外定点医疗机构住院保内费用一律按80%比例报销”的建议，暂时不具备可行条件。在下一步工作中，我们将充分考虑您的建议，结合实际，进一步完善我省城乡居民基本医疗保险重大疾病相关政策，优化经办服务管理流程，在条件允许的情况下，多渠道、多举措推动重大疾病患者医保待遇的逐步提高，努力提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、关于“起付线累计达1500元后不再另行计算起付线”的建议

　　起付线、支付比例、封顶线是医保制度的三个基本要素，设置起付线的目的在于建立参保人员医疗费用合理分担机制，体现参保人个人负担责任，对促使医疗资源合理利用，确保医保基金安全运行有着重要作用。

　　国家对住院待遇起付标准有明确的指导意见，《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)规定医保起付标准原则上不高于统筹地区年平均工资的10%。从我省现行政策来看，医疗保险实行市(州)级统筹，由各市(州)设定具体待遇政策，起付线根据医疗机构级别确定：一级医疗机构住院起付标准100—300元，二级医疗机构300—500元，三级医疗机构500—1500元。与全国大多数省份相比，我省起付标准偏低，三级医院住院起付线仅占年平均工资的2%左右，二级及以下医院起付线则更低。

　　异地就医或跨省定点医疗机构转诊就医，全国各省均按规定设立起付线。为推动分级诊疗、有序转诊，在医联体内，部分市(州)有“因同一疾病转诊就医的，作为一次住院只收取一次起付线”的规定。但由于我省经济发展水平还不高，城乡居民医疗保险筹资水平较低，为确保医保制度长期可持续，医保基金安全平稳运行，我省基本医疗保险目前还需体现参保人责任共担，坚持“保基本”的原则。下一步，我们将充分考虑和借鉴您的意见建议，随着我省经济社会发展和医保筹资水平的提高，我们将逐步扩大参保人医疗保障范围和适度提高保障水平。

　　三、关于“将‘乙类’药品全部纳入报销”的问题

　　基本医疗保险药品目录属于国家事权，各地无权变通或变相增加药品品种，无权更改或取消药品分类、支付限定条件或支付方式。国家根据药品疗效、价格等将药品分为了甲、乙、丙三类药品，并规定乙类药品必须经个人先行自付一定比例后再纳入医保支付，各地只能严格执行。所以，省级医保部门没有权限将乙类药品全部纳入报销。虽不能将乙类药品全部纳入报销，但为减轻患者使用高值药品的经济负担，我省及时将国家谈判药品纳入医保目录，并组织集中招标采购，大幅降低部分乙类高值药品价格。下一步，我们将继续加大集中招标采购力度，通过以量换价，减轻患者用药负担。

　　四、关于“将‘乙类’诊疗项目全部纳入报销”的问题

　　按照《省人民政府办公厅统一城乡居民基本医疗保险制度的意见》(黔府办发〔2019〕28号)要求，省医保局在综合全省医保目录管理的基础上，于2019年底制定了《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录(暂行)》，明确将诊疗项目分为普通诊疗项目、特殊诊疗项目和自费诊疗项目，要求全省城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统一执行。采取分类管理方式是适应医保精细化管理的需要，有利于开展新诊疗项目试点，也是全国各地普遍做法。目前，国家医保局正在推进统一完善全国诊疗项目目录有关工作。下一步，省医保局将根据国家要求及时对诊疗项目进行调整。