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《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》《海南省城镇从业人员生育保险条例》 二件法规修改政策解读

　　随着医疗保障改革的深入推进，2011年修正的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》（以下简称《基本医疗保险条例》）《海南省城镇从业人员生育保险条例》（以下简称《生育保险条例》）等二件法规的部分条款内容与医疗保障新形势、新任务、新要求不相匹配，特别是统筹基金支付待遇等待期、门诊共济、个人账户管理等关乎参保群众切身利益的内容，执行起来缺乏本省法律基础和依据。2022年3月25日，海南省第六届人民代表大会常务委员会第三十五次会议审议通过了《海南省人民代表大会常务委员会关于修改〈海南省城镇从业人员基本医疗保险条例〉等二件法规的决定》，同日公布，公布之日起施行。二件法规的修改，将进一步提高参保人的基本医疗和生育保障水平，维护参保人的合法权益。

　　一、《基本医疗保险》修改的主要内容

　　（一）落实门诊共济保障待遇。为落实国家关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的工作要求，修改后的《基本医疗保险条例》将门诊有关待遇提升到法规层面予以保障，规定起付标准以上年最高支付限额以下的普通门诊医疗费用，由统筹基金支付50%以上，个人负担一定比例；在一个年度内多次普通门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗的，起付标准累计计算。省医疗保障局等3部门印发的《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》（琼医保规〔2021〕17号）对职工普通门诊待遇作了详细具体的规定。比如，在职人员普通门诊年度累计最高支付标准为1500元，退休人员为2000元。

　　（二）规范个人账户管理。按照国家改革部署要求，修改后的《基本医疗保险条例》对现行的个人账户管理进行了规范。一是调整个人账户计入规则。将现行“用人单位缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分）按照30%左右的比例计入个人账户”的规定，调整为“用人单位为从业人员缴纳的基本医疗保险费（包括失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费单位缴费部分）全部计入统筹基金”。二是拓宽个人账户使用范围。明确个人账户的使用对象包括参保人及其配偶、父母、子女，使用范围为定点医疗机构就医或者在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用以及省人民政府规定的其他费用。省医疗保障局、省财政厅联合出台的《关于印发《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法（试行）》的通知》（琼医保规〔2021〕15号）作了详细具体的规定。比如，个人账户资金也可用于缴纳参保人员配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险费。

　　（三）取消统筹基金支付待遇享受等待期。为提升自贸港营商环境，此次修改删除了现行“参保人需连续缴费满1年方可享受基本医疗保险待遇”等关于待遇享受等待期的规定，明确规定参保人自办理参保手续、缴纳基本医疗保险费之日起享受相应的医疗保险待遇。省医疗保障局等4部门出台的《关于明确基本医疗保险待遇衔接有关规定的通知》（琼医保〔2021〕335号）对享受相关待遇情况作了详细具体的规定。比如，首次参保的可按照现行标准的30%享受待遇，连续缴费满6个月后可足额享受待遇。

　　（四）调整失业保险基金缴费基数。修改前的《基本医疗保险条例》规定领取失业保险金人员参加从业人员基本医疗保险的缴费基数为全省上年度在岗从业人员月平均工资。修改后的《基本医疗保险条例》将缴费基数调整为由省人民政府决定，有利于政府依据社会经济发展情况适时调整缴费基数，也符合《人力资源社会保障部 财政部关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（人社部发〔2011〕77号）关于“领取失业保险金人员参加职工医保的缴费基数可参照统筹地区上年度职工平均工资的一定比例确定，最低比例不低于 60%”的文件要求。

　　（五）统一规范法律责任。修改前的《基本医疗保险条例》法律责任条款，较为笼统且与上位法部分内容冲突。《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）已对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人等违规违纪行为作了详细而明确的规定。因此，此次修改删除了与上位法规定有冲突的法律责任条款。

　　（六）完善便民服务措施。一是将零售药店纳入基本医疗保险定点管理范围，方便参保人使用个人账户资金购买药品、医疗器械、医用耗材。二是积极推进异地就医“放管服”改革，将现行规定的“参保人需要在异地定点医疗机构治疗的，应当由定点医疗机构提出，经参保所在地社会保险经办机构批准”修改为“参保人需要在异地定点医疗机构治疗的，应当按照规定向参保所在地医疗保障经办机构备案”。

　　二、《生育保险条例》修改的主要内容

　　（一）明确生育保险待遇有关政策。《生育保险条例》对生育保险有关待遇进行了调整：一是鉴于城镇从业人员基本医疗保险和生育保险合并实施的实际情况，规定从业人员自办理参保手续、缴纳生育保险费之日起享受相应的生育医疗费用待遇。二是明确从业人员享受生育津贴待遇所需的参保缴费时限，由省人民政府制定。三是省人民政府可以在国家规定的范围内适时调整生育津贴待遇。

　　（二）生育保险待遇与生育政策脱钩。按照国家优化生育政策促进人口长期均衡发展的要求，《生育保险条例》删除了现行规定中“不符合国家和本省计划生育规定的基金不予支付”的相关内容，明确生育保险待遇的享受与生育政策相脱钩。

　　（三）统一生育与医保定点管理政策。鉴于生育保险与基本医疗保险已合并实施，且《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）对医疗机构和零售药店的定点管理已经有明确规定，修改后的《生育保险条例》删除了现行的定点管理有关条款内容，只对生育保险定点管理政策做统一规范性表述。

　　（四）统一规范法律责任。修改前的《生育保险条例》的法律责任条款，较为笼统且与上位法部分内容冲突。《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）已对医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等违规违纪行为作了详细而明确的规定。因此，此次修改删除了与上位法规定有冲突的法律责任条款。